勇皮親水性軟膏

附表一全民健康保險醫療常用第一線抗微生物製劑品名表 口服 注射 Amoxicillin AmphotericinB Ampicillin Ampicillin Bacampicillin Benzathinepenicillin Cefadroxil Cefazolin Cephalexin Cephalexin（87/7/1） Cephradine Cephaloridine Clindamycin Cephalothin Cloxacillin Cephapirin Colistin Cephradine Dicloxacillin Clindamycin Doxycyclin Cloxacillin Ethambutol（EMB） Doxycycline Flucloxacillin（102/10/1） Gentamicin Griseofulvin Hetacillin Hetacillin Kanamycin Isoniazid(INH) Lincomycin（限用10mL包裝） Ketoconazole(104/1/1刪除) Metronidazole Methacycline Oxacillin Metronidazole Oxytetracycline Minocycline Penicillin Mycostatin Rifamycinsvinj(限用於結核菌感染症) Nalidixicacid Rolitetracycline Neomycin Streptomycin Nitrofurantoin Flucloxacillin（94/3/1） Nitroxoline Oxytetracycline Penicillin Pyrazinamide（PZA） Rifampicin(限用於結核菌感染症) Tetracycline Trimethoprime/sulfamethoxazole Cefatrizine（97/9/1）

2.7.乙型擬交感神經阻斷劑Beta blocking agents：metoprolol succinate 23.75mg（如Betaloc ZOK 25mg）(93/5/1) 限用於慢性心衰竭病患。

3.3.13.Agalsidase alfa(如Replagal)、agalsidase beta(如Fabrazyme)及pegunigalsidase alfa (如Elfabrio)：(102/1/1、103/9/1、108/5/1、112/8/1、114/2/1) 1.病患須符合以下診斷條件：(112/8/1、114/2/1) (1)確定診斷為典型法布瑞氏症之患者，且符合下列條件之一：（108/5/1、112/8/1） I. 出現肢端疼痛排汗障礙，或中風 II.蛋白尿、微量白蛋白尿(Microalbuminuria) III.不整脈(附表心電圖〔ECG〕第2項)或心室肥大 (2)確定診斷為法布瑞氏症非典型患者，且符合下列所有條件：（108/5/1、112/8/1、114/2/1) Ⅰ.經腎臟或心臟切片證實與法布瑞氏症相關。（108/5/1） Ⅱ.法布瑞氏症IVS4+919G>A基因型患者，於「法布瑞氏症心臟變異型心臟功能評估指標表」(詳罕見疾病通報審查基準表)之「心電圖」、「心臟超音波」、「心臟核磁共振檢查報告」及「實驗室檢查報告」4個部分中，每個部份需符合至少1項指標並提具該指標檢測報告，且心臟組織切片檢查(cardiac biopsy) 證實有GL3或lyso-Gb3脂質堆積者;且需檢附相關檢查及檢驗資料，以及至少半年之高血壓或糖尿病心肌病變危險因子之治療紀錄。糖尿病經過治療且HbA1c(醣化血色素)＜7者，始可接受酵素補充治療。（103/9/1、108/5/1、114/2/1）。 2.排除使用於無法接受換腎之末期腎臟疾病合併有嚴重心臟衰竭(NYHA class IV)。（112/8/1） 3.標準劑量Fabrazyme 1 mg/Kg/every 2 weeks；Replagal 0.2mg/Kg/every 2 weeks；Elfabrio 1 mg/Kg/every 2 weeks。針對副作用嚴重或症狀輕微病人，可以考慮減量治療，是否減量治療由主治醫師決定之。（108/5/1、112/8/1、114/2/1）。 4.需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以1年為限，申請續用時需檢送酵素補充治療療效評估資料，若符合下列條件之一，則不予同意使用：（108/5/1、112/8/1、114/2/1） (1)嚴重心臟疾病(NYHA class IV)或嚴重心肌纖維化（112/8/1、114/2/1） 註：嚴重心肌纖維化定義：每2年磁振造影中，有超過15%心肌質量為釓延遲顯影(late gadolinium enhancement >15% of myocardial mass)，或4個segments以上有＞75%纖維化 (2)腎臟變異型法布瑞氏症病人合併末期腎臟疾病（108/5/1） (3)嚴重認知退化經診斷為中、重度失智症（108/5/1） (4)由於末期法布瑞氏症或其他疾病，以致預期生存壽命少於一年（108/5/1） (5)在已事先預防情況之下，仍持續發生危及生命或嚴重輸注相關不良反應者，例如:全身性過敏反應（112/8/1） (6)病人的服藥順從性不佳，超過50%未正常施打藥物（112/8/1） (7)病人整年長期疼痛控制無法改善者或嚴重腸胃道症狀無法改善者，然典型男性患者不受此限（112/8/1） (8)以下檢測心臟功能之評估項目，若有一項目相較於前一年惡化，則不予續用（114/2/1）。 I. 六分鐘步行惡化：絕對行走距離減少50公尺和相對行走距離減少大於20% II. 心臟衰竭指數惡化：相較於基期，NT-Pro BNP增加> 700 mg/L且>30% 5.治療前應與患者及家屬充分溝通告知下列事項，並請其簽名確認已被告知，留存病歷備查： (1)確定其了解治療的預期效果。 (2)患者有義務接受定期追蹤評估，如無明顯療效（如上述3所列），主治醫師在向患者及家屬清楚解釋後，應停止agalsidase alfa、agalsidase beta或pegunigalsidase alfa之治療。（108/5/1、114/2/1） (3)女性患者之角膜病變Cornea Verticillata為良性症狀。 6.每一年須重新評估一次，追蹤檢查項目如下：（102/1/1、114/2/1） (1)腎功能(eGFR)； (2)尿蛋白(尿蛋白或微尿蛋白)； (3)血漿或尿液lyso-Gb3； (4)疼痛狀態； (5)中風次數； (6)病患是否有出現新的心臟病或原心臟病是否有惡化情形(出現新的心肌梗塞、心律不整需心臟電擊整流或藥物治療、心跳過緩、房室傳導阻斷或其他心律疾病需心律調節器的植入治療，心臟衰竭需住院治療)。 (7)心肺功能狀態 (紐約心臟學會心功能分級 NYHA functional class及6分鐘走路測驗或運動心電圖測驗)。 (8)靜態心電圖、24小時Holter心電圖與心臟超音波。心臟超音波檢查時之基本項目: 左心室舒張期直徑、左心室後壁厚度、左心室前壁厚度、左心室質量與質量身高比、心房大小測量、左心室舒張功能測量(包含組織超音波)、心室後壁輻射向應變率、心中膈縱向應變率與心側壁縱向應變率、心臟瓣膜功能。超音波左心室質量與質量身高比、心室後壁輻射向應變率、心側壁縱向應變率。 (9)若初次心臟磁振造影(MRI)檢查時有心肌纖維化的病患，追蹤時應做心臟磁振造影；其他患者建議每兩年做心臟磁振造影追蹤檢查。 7.使用本類藥品需完成個案系統登錄，亦需於療程結束或停止使用該藥品後，於此系統登錄結案。逾期未登錄結案者，系統自動結案，且不予支付該個案自前次事前審查核定日後申報之藥費。(114/2/1） 法布瑞氏症心臟變異型心臟功能評估指標表（114/2/1） 心電圖[ECG] 1 心電圖左心室肥厚 (ECG LVH Romhilt-Estes score>5或符合Cornell's criteria) 2 心肌與節律出現異常：AV block, short PR interval, LBBB,ventricular or atrial tachyarrhythmias, sinus bradycardia(在沒有使用抑制心律的藥物下) 心臟超音波[Echocardiogram] 1 左心室厚度>12mm。 2 心臟超音波左心室質量指數 (LVMI)男性大於51 gm/m2.7, 女性大於48 gm/m2.7, LVMI。（108/5/1） 3 心臟超音波左心室舒張功能異常 E/A ratio>2.0及 deceleration time<150 msec或組織超音波顯示舒張功能異常(二尖瓣環部中膈E/E' >15 或側壁E/E'>12). 4 間隔至少超過12個月測量左心室質量 (LVM) 增加>5g/m2 5 心臟超音波左心房體積增加>34 mL/m2 body surface area (BSA) （108/5/1） 6 中度到重度的二尖瓣與主動瓣膜閉鎖不全 心臟核磁共振檢查報告 1 心臟磁振造影心肌延遲顯影(delayed enhancement)出現左心室的輕度到中度纖維化。 2 Low native T1 3 High T2 4 因裝置MRI incompatible pacemaker 而無法執行 實驗室檢查報告 1 NT-proBNP/BNP 或 high sensitivity troponin升高（112/8/1）

9.102.Dinutuximab beta (如Qarziba)：(112/8/1) 1.限用於年齡12個月以上的初診斷高危險神經母細胞瘤病人之初次使用GD2免疫治療；且在接受自體幹細胞移植前至少達到部分緩解，在自體幹細胞移植後，可申請以1次治療所需的5個療程為限。 2.限移植後12個月內開始使用。 3.自初診斷至使用本品前，出現復發、新轉移或疾病惡化者，不得申請給付。 4.經事前審查核准後使用。

4.1.1.紅血球生成素(簡稱EPO) hu-erythropoietin (如Eprex、Recormon)、darbepoetin alfa（如Aranesp ）、methoxy polyethylene glycol-epoetin beta（如 Mircera solution for injection in pre-filled syringe）：(93/5/1、95/11/1、96/10/1、98/1/1、98/9/1、104/12/1、105/9/1） 1.使用前和治療後每三至六個月應作體內鐵質貯存評估，如Hb在8 gm/dL以下，且ferritin小於100 mg/dL(非透析病人)、或200 mg/dL(透析病人)，有可能是鐵質缺乏。(104/12/1)。 2.使用期間應排除維他命B12或葉酸缺乏，腸胃道出血，全身性感染或發炎疾病等情況，始得繼續。(104/12/1)。 3.限腎臟病並符合下列條件使用：(104/12/1) (1)末期腎臟病接受透析病人，其Hb <9gm/dL，或第五期慢性腎臟病病人 (eGFR < 15 mL/min/1.73 m2)，其Hb < 9gm/dL。 Ⅰ.使用時，應從小劑量開始，Hb目標為10 gm/dL，符合下列情形之病人，應即暫停使用本類藥品： i. Hb超過11gm/dL。 ii.接受治療第6週到第8週內Hb之上升值未達1 gm/dL。 Ⅱ.如Hb值維持在目標值一段時間 (一至二個月)，宜逐次減量，以求得最低維持劑量。 (2)每名病人所用劑量，一個月不超過20,000U (如Eprex、Recormon)或100mcg (如Aranesp 、Mircera solution for injection in pre-filled syringe)為原則，如需超量使用，應附病人臨床資料(如年齡、前月Hb值、前月所用劑量、所定目標值…等等)及使用理由。(93/5/1、98/9/1)。 (3)使用本類藥品之血液透析、腹膜透析(CAPD)及未透析患者因病情需要使用本類藥品時，應依下列頻率定期檢查Hb值，其檢查費用包含於透析費用內，不另給付(未接受透析病人除外)：(105/9/1) Ⅰ.血液透析及腹膜透析患者：每月應檢查乙次。(105/9/1) Ⅱ.未透析患者：至少每3個月應檢查乙次。初次使用者，治療後6至8週應檢查乙次。(105/9/1) (4)使用本類藥品期間如需輸血，請附輸血時Hb值及原因。 4.限癌症病人合併化學治療有關的貧血。不含使用Mircera solution for injection in pre-filled syringe：（95/11/1、96/10/1、98/1/1、98/9/1、104/12/1） (1)限患有固態腫瘤接受化學藥物治療而引起之症狀性貧血，且Hb＜8 gm/dL之病人使用。對於癌症患者預期有合理且足夠的存活時間者（含治癒性治療及預期輔助性化學治療等），不應使用EPO治療貧血。（98/1/1、104/12/1） (2)Epoetin beta（如Recormon）與epoetin alfa（如Eprex）初劑量為150U/Kg 每週3次，最高劑量300U/Kg每週3次，或epoetin beta（如Recormon）初劑量30,000單位，epoetin alfa（如Eprex）初劑量40,000單位，每週1次，最高劑量60,000單位，每週1次；Darbepoetin alfa（如Aranesp）初劑量2.25mcg/kg，每週1次，最高劑量4.5mcg/kg，每週1次。（96/10/1）。 (3)每次療程最長24週，如化學治療療程完全結束後4週也應停止EPO使用。(104/12/1） (4)符合下列情形之病人，應即停止使用本類藥品： Ⅰ.Hb超過10 gm/dL (Hb＞10gm/dL)。 Ⅱ.於接受治療第6週到第8週內Hb之上升值未達1 gm/dL。 Ⅲ.化學治療結束後4週(104/12/1）。

3.3.28.Migalastat hydrochloride (如Galafold)：(112/8/1、114/2/1) 1.本品不適用於治療法布瑞氏症IVS4+919G>A(c.639+919G>A)基因型患者。 2.病患須符合16歲以上，確定診斷為法布瑞氏症之患者且體外試驗確定為可符合性基因突變 (amenable mutation)【請參照https://www.galafoldamenabilitytable.com.tw/】 3.病患須符合以下診斷條件： (1)確定診斷為法布瑞氏症典型患者，須符合下列條件之一： Ⅰ.出現肢端疼痛排汗障礙，或中風 Ⅱ.蛋白尿、微量白蛋白尿 (Microalbuminuria) Ⅲ.不整脈(附表心電圖〔ECG〕第2項)或心室肥大 (2)確定診斷為法布瑞氏症非典型患者，須符合下列條件之一： Ⅰ.經腎臟切片證實與法布瑞氏症相關之法布瑞氏症腎臟型患者，需檢附蛋白尿、微量白蛋白尿 (Microalbuminuria)相關資料。 Ⅱ.法布瑞氏症IVS4+919G>A基因型以外之心臟型患者，於「法布瑞氏症心臟變異型心臟功能評估指標表」(詳罕見疾病通報審查基準表)之「心電圖」、「心臟超音波」、「心臟核磁共振檢查報告」及「實驗室檢查報告」4個部分中，每個部份需符合至少1項指標並提具該指標檢測報告，且心臟組織切片檢查(cardiac biopsy) 證實有GL3或lyso-Gb3脂質堆積者;且需檢附相關檢查及檢驗資料，以及至少半年之高血壓或糖尿病心肌病變危險因子之治療紀錄。糖尿病經過治療且HbA1c(醣化血色素)＜7者，始可接受酵素補充治療。（103/9/1、108/5/1、114/2/1）。 4.排除使用於無法接受換腎之末期腎臟疾病合併有嚴重心臟衰竭(NYHA class IV) 5.使用劑量：每間隔1日1次，每次服用1粒。 6.本藥品不能與pegunigalsidase alfa、agalsidase alfa或 agalsidase beta合併使用。 7.需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以1年為限，申請續用時需檢送療效評估資料，若符合下列條件之一，則不予同意使用： (1)嚴重心臟疾病(NYHA class IV)或嚴重心肌纖維化（112/8/1、114/2/1） 註：嚴重心肌纖維化定義：每2年磁振造影中，有超過15%心肌質量為釓延遲顯影(late gadolinium enhancement >15% of myocardial mass)，或4個segments以上有＞75%纖維化 (2)腎臟變異型法布瑞氏症病人合併末期腎臟疾病 (3)腎功能惡化 (eGFR<30mL/min/1.73m2) (4)嚴重認知退化經診斷為中、重度失智症 (5)由於末期法布瑞氏症或其他疾病，以致預期生存壽命少於一年 (6)在已事先預防情況之下，仍持續發生危及生命或嚴重不良反應者，例如:全身性過敏反應 (7)病人的服藥順從性不佳，超過50%未正常服用藥物。 (8)病患整年長期疼痛控制無法改善者或嚴重腸胃道症狀無法改善者，然典型男性患者不受此限。 (9)以下檢測心臟功能之評估項目，若有一項目相較於前一年惡化，則不予續用（114/2/1）。 I. 六分鐘步行惡化：絕對行走距離減少50公尺和相對行走距離減少大於20% II. 心臟衰竭指數惡化：相較於基期，NT-Pro BNP增加> 700 mg/L且>30% 8.治療前應與患者及家屬充分溝通告知下列事項，並請其簽名確認已被告知，留存病歷備查： (1)確定其了解治療的預期效果。 (2)患者有義務接受定期追蹤評估，如無明顯療效（如上述7所列），主治醫師在向患者及家屬清楚解釋後，應停止治療。 (3)女性患者之角膜病變Cornea Verticillata為良性症狀。 9.每一年須重新評估一次，追蹤檢查項目如下：（114/2/1） (1)腎功能(eGFR)； (2)尿蛋白(尿蛋白或微尿蛋白)； (3)血漿或尿液lyso-Gb3； (4)疼痛狀態； (5)中風次數； (6)病患是否有出現新的心臟病或原心臟病是否有惡化情形(出現新的心肌梗塞、心律不整需心臟電擊整流或藥物治療、心跳過緩、房室傳導阻斷或其他心律疾病需心律調節器的植入治療，心臟衰竭需住院治療)。 (7)心肺功能狀態 (紐約心臟學會心功能分級 NYHA functional class及6分鐘走路測驗或運動心電圖測驗)。 (8)靜態心電圖、24小時Holter心電圖與心臟超音波。心臟超音波檢查時之基本項目: 左心室舒張期直徑、左心室後壁厚度、左心室前壁厚度、左心室質量與質量身高比、心房大小測量、左心室舒張功能測量(包含組織超音波)、心室後壁輻射向應變率、心中膈縱向應變率與心側壁縱向應變率、心臟瓣膜功能。超音波左心室質量與質量身高比、心室後壁輻射向應變率、心側壁縱向應變率。 (9)若初次心臟磁振造影(MRI)檢查時有心肌纖維化的病患，追蹤時應做心臟磁振造影；其他患者建議每兩年做心臟磁振造影追蹤檢查。 10.使用本類藥品需完成個案系統登錄，亦需於療程結束或停止使用該藥品後，於此系統登錄結案。逾期未登錄結案者，系統自動結案，且不予支付該個案自前次事前審查核定日後申報之藥費。(114/2/1） 法布瑞氏症心臟變異型心臟功能評估指標表（114/2/1） 心電圖[ECG] 1 心電圖左心室肥厚 (ECG LVH Romhilt-Estes score>5或符合Cornell's criteria) 2 心肌與節律出現異常：AV block, short PR interval, LBBB,ventricular or atrial tachyarrhythmias, sinus bradycardia(在沒有使用抑制心律的藥物下) 心臟超音波[Echocardiogram] 1 左心室厚度>12mm。 2 心臟超音波左心室質量指數 (LVMI)男性大於51 gm/m2.7, 女性大於48 gm/m2.7, LVMI。（108/5/1） 3 心臟超音波左心室舒張功能異常 E/A ratio>2.0及 deceleration time<150 msec或組織超音波顯示舒張功能異常(二尖瓣環部中膈E/E' >15 或側壁E/E'>12). 4 間隔至少超過12個月測量左心室質量 (LVM) 增加>5g/m2 5 心臟超音波左心房體積增加>34 mL/m2 body surface area (BSA) （108/5/1） 6 中度到重度的二尖瓣與主動瓣膜閉鎖不全 心臟核磁共振檢查報告 1 心臟磁振造影心肌延遲顯影(delayed enhancement)出現左心室的輕度到中度纖維化。 2 Low native T1 3 High T2 4 因裝置MRI incompatible pacemaker 而無法執行 實驗室檢查報告 1 NT-proBNP/BNP 或 high sensitivity troponin升高（112/8/1）