先找同一個爭點，再回原文。

水晶體摘除及人工水晶體置入術雖取得事前審查同意，但核定疾病代碼 H26003 與申報、病歷記載的 H259 不一致。

申請審議駁回。

申請 Eylea 時，原送審 OCT、FAG 資料未顯示明顯螢光滲漏或黃斑水腫；爭審階段始提出的新影像不予認定。

申請審議駁回。

病灶屬頭皮動靜脈畸形及顱外病灶，申請白金纖維環 COIL 特材，不符合該特材所列顱內適應症。

申請審議駁回。

SHOX 缺乏症使用生長激素的開始條件要求年生長速率小於 4 公分；卷附資料顯示為 5.4 公分／年。

申請審議駁回。

兩筆後牙複合樹脂充填申報的原送審術後照片顯示填補未完整，且未完整包含鄰接牙；爭審階段新提出資料不予認定。

申請審議駁回。

住院病程記錄同時列有 linagliptin、metformin、acarbose、pioglitazone、glimepiride 等成分，超過行為時最多 4 種口服降血糖藥成分限制。

申請審議駁回。

DRG 案件使用自費骨水泥時，未併同申報被替代之健保給付特材項目，申報資料不完整而全案不給付。

申請審議駁回。

即使以糖尿病醫療給付改善方案 E1 類別申報，長期透析病人的 HbA1c 仍被認定為尿毒症相關治療的一環，應內含於透析包裹給付。

申請審議駁回。

同日由同一醫師提供血液透析與非突發診療，另報門診診察費及 HbA1c；審定認為分別屬透析醫師可處理範疇與尿毒症相關檢驗。

申請審議駁回。

系爭項目為「睡眠多項生理檢查（17008B）」，依卷附資料，檢查時間未達6小時，且檢查報告未完整，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「視網膜裂孔位置測定(23809C)」，依卷附資料，施行並申報左、右眼系爭項目各1次，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「特異過敏原免疫檢驗(30022C)」，卷無確診為Asthma、過敏性鼻炎之相關記載，亦無嗜酸性白血球數或IgE大於其標準值或過敏原定性檢驗異常之檢驗報告佐證，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「細菌最低抑制濃度快速試驗(13023C)」，卷無經13009C-13011C(細菌藥物敏感性試驗)或13020C-13022B(抗生素敏感試驗MIC法)分離出多重或全抗藥性菌種檢查之資料可稽，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「喉頻閃光源內視鏡檢查(28005B)」，依卷附資料，未經基本診療程序，不足以支持逕予施行系爭項目之必要性。

申請審議駁回。

系爭項目為「中度-複雜(44014B)」及「複雜Complicated(44008B)」，依「語言治療紀錄卡」記載之語言治療項目，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「中度-複雜(44014B)」，依卷附資料，僅施行2項中度治療項目(被動性關節運動、牽拉運動)，未達3項以上，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「血液透析(一次)-門診-一般透析(58029C)」，依卷附資料，血液透析病人，實際脫水量<2.0kg，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「血液透析(一次)-門診-一般透析(58029C)」，依卷附資料，為同時施行腹膜透析及血液透析，病人腹膜透析量總和Kt/V值為1.83、WCC標準化總和廓清率為 70.83，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「一般門診診察費(00109C)」及「醣化血紅素(09006C)」，依卷附資料，系爭就醫日與血液透析日為同一日，病情非突發、非不可預期之變化，屬血液透析醫師診察後可處理之範疇。

申請審議駁回。

系爭項目為「軟組織良性腫瘤切除術，大或深（64208C） 」，依所附照片及病歷記載，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為 「眼瞼內翻矯正手術(87009C)」 及 「眥成形術(87013C)」，支付成數皆為1.53，依手術記錄顯示，係屬同類手術，健保署依規定按其所定點數之一半計算，核屬有據。

申請審議駁回。

系爭項目為「水晶體囊內(外)摘除術及人工水晶體置入術(單側)(門診)(97607B)」，病歷內容簡略，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「皮面創傷處理(火、燙、電、凍、藥品燒灼傷及燒膿瘍之處理及換藥)－ 體表面積小於十一BSA(相當半肢面積)(48014C)」處置項目，依病情記載及所附照片，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「黃斑部雷射術－複診(60002C)」、「全網膜雷射術－初診 (60003C)」及 「周邊（局部）網膜雷射術–初診(60005C)」，病歷內容簡略，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「板機指手術(64081C)」， 「手術同意書」及「麻醉同意書」資料記載不全，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「MEGEST ORAL（AB46991157） 」，依卷附資料，病人最近6個月內體重流失未 >5%，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「TAGRISSO Film-coated Tablets 80 mg(BC26968100)」，卷無病人已使用過 EGFR標靶藥afatinib治療失敗及具有EGFR T790M基因突變之相關佐證資料，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「DURATEARS STERILE OPH OINT(B017121417)」、 「TEARS NATURALE (B017091435)」，未檢附初次診斷乾眼症之淚液分泌機能檢查(basal Schirmer test)之紀錄佐證，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「KELFER CAPSULES 500MG(VC00005100)」，卷無系爭藥品許可證登載適應症之診斷及相關病情記載，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「STELARA Concentrate for Solution for Infusion (130mg/26mL) (KC01084241)」，依卷附資料，病人傳統藥物使用時間未達連續3個月療效評估，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「RINVOQ Extended-Release Tablets 15 mg(BC27902100)」，依卷附資料，病人 DMARDs 藥品使用之劑量未達治療劑量及時間，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為 「Eylea aflibercept(rch)40 mg/mL solution for intravitreal injection vial(KC00936248)」，依卷附資料，病人為老年性滲出性黃斑部病變患者，眼部病灶已無疾病活性，申請續用系爭項目，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「TREMFYA Solution for injection(KC01077209)」，依卷附資料，非屬無法接受足夠照光及至少2種系統性治療之情形，且僅使用1種系統性藥物MTX藥品治療，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「SIMPONI TM (GOLIMUMAB),SOLUTION FOR INJECTION(KC00911206)」，依卷附資料，病人已使用MTX及leflunomide進行充分的治療，但療效不彰，申請系爭藥品，核符規定。

原核定撤銷，同意所請如附表。

系爭項目為「NINLARO CAPSULES 4 MG(BC27328100)」，卷無疾病惡化之臨床症狀佐證資料，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「Ajovy solution for injection(KC01138210)」，卷無經 topiramate 藥物治療無顯著療效，或無法忍受其副作用病情記載及佐證資料，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「Romiplate 250ug injection(KC009272B4)」，依卷附資料，血小板檢驗值未大於 50,000/μL，申請續用系爭項目，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「OPDIVO (nivolumab) Injection 10mg/mL(KC01013229)」，依「病理切片報告」顯示，病人經platinum類化學治療後，無癌變情形，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「Herceptin solution for injection(KC01065221)」及「Perjeta Vial 420mg(KC00942233)」，未併用Docetaxel藥品，且病歷無標靶藥物品併化學治療產生副作用及針對副作用處置無效之相關記載，申請續用系爭項目，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「Stivarga Film-Coated Tablets 40mg(BC26168100)」，依卷附資料，病人病症已有惡化情形，申請續用系爭項目，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「NUBEQA F.C. Tablets 300 mg（BC27936100） 」，依卷附資料，病人 PSA doubling time 小於 10 個月，且前列腺癌無遠端轉移，申請使用系爭項目，核符規定。

原核定撤銷，同意所請如附表。

系爭項目為「護理訪視費(次)-資源耗用群為第二類(在合理量內)1.在宅(05303C)」，卷無尿路感染之相關資料，且護理紀錄衛教內容皆雷同，未見衛教說明與執行成效，不足以支持系爭護理訪視費項目之必要性。

申請審議駁回。

系爭項目為 「護理訪視費(次)-資源耗用群為第二、三、四類(在合理量內)1.在宅(05321C、 05305C、05303C)」， 「全民健康保險居家醫療照護整合計畫收案申請書」內容與「巴氏量表」記載不符，不足以支持系爭護理訪視費項目之必要性。

申請審議駁回。

系爭項目為 「部分負擔」，系爭就醫日之相關診斷及病情記載，非屬重大傷病之相關治療，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「特殊心理治療-六歲以上至未滿十六歲(45088C)」，病歷紀錄簡略，無具體治療內容相關紀錄，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「支持性心理治療(45010C)」，病歷內容簡略且制式，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患，下肢及肱骨手術，髖、足及股骨除外(1)，≧18歲，無合併症或併發症(Tw-DRGs: 21903)」，申報自費特材項目-未支付，惟被替代之健保給付特材項目，未併同申報骨釘特材項目，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「電腦斷層造影-無造影劑(33070B)」，申請人未調閱影像或報告，於28日內門診跨院再執行電腦斷層造影檢查，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「Sevikar(BC24929100)」及「Diovan(BC23373100)」，病人提前就醫，申請人未查證病人餘藥日數即重複開立相同藥品處方，核與規定不符。

申請審議駁回。

保險醫事服務機構之醫師於執業處所外，未依法令規定報准支援及報經保險人同意，即為保險對象提供之醫療服務，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「複雜Complicated(44008B)」，申報醫療費用自健保署受理日起，已逾2年，健保署不得追扣。

原核定撤銷，由原核定機關另為適當之核定。

系爭項目為「單純齒切除術（92015C） 」，依卷附X光影像呈現之牙齒高度及位置，齒槽骨覆蓋牙齦程度，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「手術拔除深部阻生齒(92063C)」，依卷附資料，患齒非屬完全性骨性阻生齒，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「複雜型顱顎障礙症之特殊咬合板(92069B)」，卷無病人已經藥物或其他保守性治療 1 個月仍無效之相關佐證紀錄，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「乳牙複雜性拔牙(92092C)」，依卷附資料，病人乳牙牙根未大於二分之一，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「複雜齒切除術(92016C)」，依卷附資料，病人無牙冠部分超過三分之二被骨質包埋之情形，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「牙周病統合治療第二階段支付(91022C)」，病歷未詳細記載牙周發炎情形，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「牙周病支持性治療(91018C)」，卷無已完成患者第三階段 91023C 牙醫醫療服務之紀錄，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「乳牙多根管治療(90018C)」，依卷附資料，病人後牙多根管非所有根管均達根尖二分之一，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「難症特別處理-根管特別彎曲、根管鈣化，器械斷折（非同一醫療院所)，以根管數計算(90093C)」 及 「難症特別處理-符合附表 3.3.1 標準之多根管根管治療。(三根管)(90096C)」，卷無難症困難度之相關病情記載，且未檢附原始 X 光片以茲證明根管鈣化或彎曲，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「恆牙根管治療(單根)(90001C)」，未檢附術後 X 光片，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「每日藥費(A21)」，依卷附資料，病人診斷非屬全民健康保險醫療辦法第 14 條所定慢性病範圍，核與規定不符。

申請審議駁回。

系爭項目為「高度複雜性針灸－未開內服藥(D08)」，同一療程之申報針灸項目第 2-4 次與第 1 次複雜度不同，且不同療程病歷記載雷同，每一療程無療效評估，不足以支持系爭項目之必要性。

申請審議駁回。

系爭項目為「高度複雜性針灸－未開內服藥(D08)」，同一療程之申報針灸項目第 2-4 次與第 1 次複雜度不同，且不同療程病歷記載雷同，每一療程無療效評估，不足以支持系爭項目之必要性。

申請審議駁回。

系爭項目為「一般門診診察費(A82)」，依卷附資料，相同診斷連續治療，其針灸、內服藥等處置，係屬同一療程，不足以支持系爭項目之必要性。

申請審議駁回。

高屏區一間參與健康台灣深耕計畫的診所，申請列為「西醫基層相對合理門診點數給付原則」排除適用對象。

會議認為該院所所在地醫療資源充足，且未提供假日醫療、在宅急症照護等政策鼓勵項目，因此不予列為排除適用對象。

東區檢討醫院執登醫師支援基層診所、申報超過 10 萬點部分原應按 75% 折付的案件，討論三間診所是否因區域醫療條件排除。

考量三間診所並非院前診所，且東區人力不足、招募困難，會議同意暫時排除；若須折付點數超過 2 萬點，仍須提共管會議確認。

臺北分區檢視 114 年基層診所申報 B 型利鈉肽（BNP）檢查的合理性，聚焦只申報 BNP、但一年內未見心電圖、胸部 X 光或心臟超音波等心臟相關檢查的院所。

符合上述樣態者逕予核扣 BNP 醫令點數；執行率高於臺北區同儕 PR75 的院所，在排除居家照護 A1 與安寧居家療護 A5 案件後，依量能進行立意抽審。

臺北區部分復健診所反映，以整體醫療點數高於同儕第 70 百分位作為審查管理項目並不合理，提請共管會議討論。

會議以臺北區復健科 115 年第 1 季申報成長率仍偏高為由，維持現行 PR70 管理方式，並表示後續依申報情形滾動檢討。

南區 114 年 CIS 回溯審查納入同院所同病人門診 Zolpidem 處方量超標案件：神經科與精神科高於 2 倍，其他科別高於 1.5 倍。

會議報告將此列為已執行的自行檢視及審查項目，並記載已有追扣點數；資料屬回溯審查執行概況。

南區會議報告彙整全署六業務組西醫基層醫療爭議審議案件的審定、撤銷、駁回及重新核定件數。

共審定 12,174 件，其中撤銷 256 件、駁回 11,917 件、重新核定 1 件，表列整體撤銷率為 2%；各區件數與比率差異很大，不能只看百分比推論個案勝算。

中區將 65 歲以上、單次處方長效三種以上或短效三種以上安眠類藥物，且一年累積使用超過六個月的案件送專業審查。

文件記載該批案件件數核減率為 100%，主要刪減安眠類藥物；並建議評估睡眠型態與身心合併症狀，持續監控極端個案。

北區分會提案修訂「20 類重要檢查（驗）管理項目」操作型定義，考量血糖控制不良或施打胰島素者需密切監測血糖。

自 115 年 4 月費用年月起，空腹血糖 09005C 與餐後血糖 09140C 排除該立意指標；但仍依全署管理方案定期監測申報情形。