"榮民" 血得平錠１０毫克（亥爪拉壬）

9.28.Bortezomib（如Velcade）：（96/6/1、98/2/1、99/3/1、99/9/1、100/10/1、101/6/1、105/5/1、109/4/1、109/6/1、111/1/1、112/4/1）附表九之三 限用於 1.合併其他癌症治療藥品使用於多發性骨髓瘤病人：(99/3/1、100/10/1、101/6/1、109/4/1、109/6/1、111/1/1、112/4/1) (1) 每人終生以16個療程為上限。(99/9/1、109/4/1、109/6/1、111/1/1、112/4/1） (2)需經事前申請後使用，每次申請4個療程。（101/6/1） (3) 開始治療時病患須同時符合下列Ⅰ.與Ⅱ.的條件：（112/4/1） Ⅰ.骨髓漿細胞(plasma cells)比例≧10%，或是經切片確認且有≧1顆的plasmacytoma。 Ⅱ.出現下列任一臨床症狀： ⅰ.腎功能不全：serum creatinine＞2.0mg/dL或estimated GFR (eGFR)＜40 ml/min，且無其他原因可以解釋。 ⅱ.高血鈣(corrected serum calcium＞11.0 mg/dL 或 2.75 mmol/L)。 iii.貧血(Hemoglobin＜10 gm/dL且無其他原因可以解釋)。 iv.影像檢查確認之osteolytic bone lesion(s)。 v.骨髓漿細胞(plasma cells)比例≧60%。 vi.Serum free light-chain ratio≧100。 (4)使用4個療程後，必須確定藥物使用後paraprotein (M-protein)未上升 (即表示為response或stable status)，或對部分non-secretory type MM病人以骨髓檢查plasma cell之比率為療效依據，方可繼續使用。（101/6/1、109/4/1） (5)若病患於前線療程符合前項規定(4)之療效而醫師決定可暫時停藥，則後續療程可保留，於疾病復發時，再行申請使用。（101/6/1、109/4/1） (6) 112年3月31日以前已核定用藥之病人，得經事前審查核准後，使用至總療程上限（即終生16個療程）或使用期間發生疾病惡化為止。（112/4/1） 2.被套細胞淋巴瘤（Mantle Cell Lymphoma, MCL）病人：(98/2/1、105/5/1) (1)每人以8個療程為上限。(99/9/1) (2)每日最大劑量1.5mg/m2/day；每個療程第1,4,8,11日給藥。 (3)第一線使用過復發者，不得申請再次使用。(105/5/1) (4)需經事前審查核准後使用。

9.29. Erlotinib（如Tarceva）：（96/6/1、96/8/1、97/6/1、101/5/1、101/10/1、102/4/1、102/11/1、103/5/1、106/11/1、108/6/1、108/11/1、109/4/1、109/6/1、109/10/1、111/2/1、111/4/1、113/3/1、113/6/1、113/9/1、113/10/1、114/3/1、114/4/1、115/8/1） 1.限單獨使用於 (1)適用於具有EGFR-TK突變之局部侵犯性或轉移性(即第ⅢB、ⅢC或第Ⅳ期)之肺腺癌病患之第一線治療，需檢附EGFR基因檢測結果報告，且需符合全民健康保險藥品給付規定之通則十二。(102/11/1、108/6/1、108/11/1、113/6/1） (2)已接受4個週期platinum類第一線化學療法後，腫瘤範圍穩定(stable disease，不含partial response或complete response)之局部晚期或轉移性肺腺癌的維持療法。(102/4/1) (3)先前已使用過platinum類第一線化學治療，或70歲以上接受過第一線化學治療，但仍局部惡化或轉移之腺性非小細胞肺癌之第二線用藥。（97/6/1、111/2/1） (4)先前已使用過platinum類及docetaxel或paclitaxel化學治療後，但仍局部惡化或轉移之非小細胞肺癌之第三線用藥。 2.Erlotinib與bevacizumab(除Zirabev以外)併用，作為無法手術切除的轉移性（第Ⅳ期）且帶有表皮生長因子受體(EGFR) Exon 21 L858R活性化突變之腦轉移非鱗狀非小細胞肺癌病患的第一線治療。(113/3/1、113/9/1、114/3/1、114/4/1） 3.使用注意事項(106/11/1、109/4/1、109/10/1、111/4/1、115/8/1） (1)用於已接受platinum類第一線化學療法後，病情穩定之維持療法：病歷應留存確實患有肺腺癌之病理或細胞檢查報告，並附已接受4個週期platinum類第一線化學療法後，腫瘤範圍穩定(stable disease，不含partial response或complete response)之影像診斷證明（如胸部X光、電腦斷層或其他可作為評估的影像）。(102/4/1、106/11/1) (2)用於第二線用藥：病歷應留存確實患有非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告，並附曾經接受platinum類第一線化學治療，或70歲(含)以上接受過第一線化學治療之證明，及目前又有疾病惡化之影像診斷證明（如胸部X光、電腦斷層或其他可作為評估的影像），此影像證明以可測量（measurable）的病灶為優先，如沒有可以測量的病灶，則可評估（evaluable）的病灶亦可採用。（97/6/1、106/11/1） (3)用於第三線用藥：病歷應留存確實患有非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告，並附曾經接受第一線及第二線化學藥物如platinum(cisplatin或carboplatin)與taxane(paclitaxel或docetaxel)治療之證明，及目前又有疾病惡化之影像診斷證明（如胸部X光、電腦斷層或其他可作為評估的影像），此影像證明以可測量（measurable）的病灶為優先，如沒有可以測量的病灶，則可評估（evaluable）的病灶亦可採用。（97/6/1、106/11/1） (4)每次處方以4週為限，再次處方時需於病歷記錄治療後相關臨床資料，如每4週需追蹤胸部X光或電腦斷層等影像檢查，每8至12週需進行完整療效評估（如胸部X光或電腦斷層）。(101/5/1、106/11/1) (5)本藥品與gefitinib及afatinib不得併用。(103/5/1、109/4/1) (6)本藥品於第一線使用時，與osimertinib、dacomitinib及aumolertinib僅得擇一使用，除因耐受性不良，不得互換。(109/6/1、109/10/1、111/4/1、113/10/1、115/8/1) Ⅰ.如需更換使用osimertinib或aumolertinib，必須符合osimertinib或aumolertinib第一線使用於具有EGFR Exon 19 Del或Exon 21 L858R基因突變之局部侵犯性或轉移性（即為IIIB、IIIC期或第Ⅳ期）肺腺癌病患之限制。(109/6/1、111/4/1、113/10/1、115/8/1) Ⅱ.如需更換使用dacomitinib，必須符合dacomitinib第一線使用於具有EGFR-TK Exon 19 Del或Exon 21 L858R點突變，且無腦轉移(non-CNS)之局部侵犯性或轉移性肺腺癌之限制。(109/10/1） 備註1：非小細胞肺癌病患的第二線治療用藥之定義為：病患需先經第一線含鉑化學治療，或70歲(含)以上接受過第一線化學治療後，因疾病惡化，此時所給予之治療即為第二線用藥。（97/6/1） 備註2：非小細胞肺癌病患的第三線治療用藥之定義為：病患需先經第一線化學藥物治療後，因疾病惡化，再經第二線不同的化學藥物治療之後，若疾病再度惡化，此時所給予之治療即為第三線用藥。

附表九之三全民健康保險使用抗癌藥品Bortezomib申請表 申請類別: □送核□補資料□申復□資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期： 醫療機構 名稱 保 險 對 象 姓名 出生 原受理編號 （申復時填用） 預定實施日期 代號 身分證 統一編號 科 別 □門診□住院 病歷號碼 申請醫師身分證號 ICD-10代碼 疾病名稱 使用日期 年月日至年月日 藥品名稱及代碼 申請類別 給付規定 用法 用量 申請 數量 保險人核定欄 第一次申請 治療後再次申請 □合併其他癌症治療藥品使用於多發性骨髓瘤病人： (1)每人終生以16個療程為上限。 (2)需經事前申請後使用，每次申請4個療程。 (3)開始治療時病患須同時符合下列Ⅰ.與Ⅱ.的條件： Ⅰ.骨髓漿細胞(plasma cells)比例≧10%，或是經切片確認且有≧1顆的plasmacytoma。 Ⅱ.出現下列任一臨床症狀： ⅰ.腎功能不全：serum creatinine＞2.0mg/dL或estimated GFR (eGFR)＜40 ml/min，且無其他原因可以解釋。 ⅱ.高血鈣(corrected serum calcium＞11.0 mg/dL 或 2.75 mmol/L)。 iii.貧血(Hemoglobin＜10 gm/dL且無其他原因可以解釋)。 iv.影像檢查確認之osteolytic bone lesion(s)。 v.骨髓漿細胞(plasma cells)比例≧60%。 vi.Serum free light-chain ratio≧100。 (4)使用4個療程後，必須確定藥物使用後paraprotein (M-protein)未上升 (即表示為response或stable status)，或對部分non-secretory type MM病人以骨髓檢查plasma cell之比率為療效依據，方可繼續使用。 (5)若病患於前線療程符合前項規定(4)之療效而醫師決定可暫時停藥，則後續療程可保留，於疾病復發時，再行申請使用。 (6)112年3月31日以前已核定用藥之病人，得經事前審查核准後，使用至總療程上限（即終生16個療程）或使用期間發生疾病惡化為止。 □被套細胞淋巴瘤Mantle Cell Lymphoma（MCL）病人。 (1)每人以8個療程為上限。 (2)每日最大劑量1.5mg/m2/day；每個療程第1,4,8,11日給藥。 (3)第一線使用過復發者，不得申請再次使用。 (4)需經事前審查核准後使用。 同意備查。 使用劑量不符合常規，核定量為 □不同意 不符合適應症。 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數) 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標誌) 補附資料再審，請補充以下資料 其他： 注意事項 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。 對核定結果有異議者，應循上述申復及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。 保險人日期章戳 審查醫師 醫事服務機構 醫院申請日期： 年 月 日 印信 文號： 承辦人 複 核 科 長 決 行

附表二十六之四PCDAI（Pediatric Crohn’s disease activity index） History (Recall, 1 week) 病史(過去一周) Abdominal Pain腹痛 Score分數 0 = None 無 5 = Mild: Brief, does not interfere with activities 輕微: 短暫，不影響活動 10 = Moderate/ Severe: Daily, longer lasting, affects activities, nocturnal 中度/嚴重：每天，持續較長時間，影響活動，夜間痛 Patient Functioning, General Well-Being 病人的功能、一般健康狀況 Score分數 0 = No limitation of activities, well 活動自主，狀況良好 5 = Occasional difficulty in maintaining age-appropriate activities, below par 維持該年齡應有的活動偶爾會有困難，低於平均值 10 = Frequent limitation of activity, very poor 活動經常受限，非常虛弱 Stools (per day)糞便(每天) Score分數 0 = 0-1 liquid stools, no blood 0-1次流質糞便，沒有血絲 5 = Up to 2 semiformed with small blood, or 2-5 liquid 最多2次的半成形及輕微血絲糞便，或是2-5次流質糞便 10 = Gross bleeding, or ≥ 6 liquid, or nocturnal diarrhea 血便，或多於6次流質糞便，或夜間腹瀉 Laboratory 檢驗值 HCT血比容 Score分數 < 10 years (Male and Female): < 10 歲 (男/女) 11-14 years (Male): 11-14歲 (男) 0 = > 33% 2.5 = 28%-32% 5 = < 28% 0 = ≥ 35% 2.5 = 30%-34% 5 = < 30% 11-19 years (Female): 11-19歲 (女) 15-19 years (Male): 15-19 歲 (男) 0 = ≥ 34% 2.5 = 29%-33% 5 = < 29% 0 = ≥ 37% 2.5 = 32%-36% 5 = < 32% ESR紅血球沈降速率 Score分數 0 = < 20 mm/hr 2.5 = 20-50 mm/hr 5 = > 50 mm/hr Albumin白蛋白 Score分數 0 = ≥ 3.5 g/dL 5 = 3.1-3.4 g/dL 10 = ≤ 3.0 g/dL Examination檢查 Weight體重 Score分數 0 = Weight gain or voluntary weight stable/loss 體重增加， 或刻意維持的體重/刻意減重 5 = Involuntary weight stable, weight loss 1%-9% 非刻意維持的體重，體重降低1%-9% 10 = Weight loss ≥ 10% 體重降低10% Height at Diagnosis診斷時身高 Score分數 0 = < 1 channel decrease < 1 間距( channel)減少 5 = ≥ 1, < 2 channel decrease < 2間距( channel)減少 10 = > 2 channel decrease >2間距( channel)減少 Height at Follow-Up 追蹤時身高 Score分數 0 = Height velocity ≥ -1 SD 身高生長速度 ≥ -1 個標準差 5 = Height velocity < -1 SD, > -2 SD 身高生長速度介於-1~ -2 個標準差 10 = Height velocity ≤ -2 SD 身高生長速度≤ -2個標準差 Abdomen腹部 Score分數 0 = No tenderness, no mass 沒有壓痛、沒有腫塊 5 = Tenderness or mass without tenderness 有壓痛，或有不痛的腫塊 10 = Tenderness, involuntary guarding, definite mass 有壓痛，觸診時不自主的防衛，有明顯的腫塊 Perirectal Disease直腸周邊的疾病 Score分數 0 = None, asymptomatic tags 沒有，無症狀的贅瘤(表皮小肉球) 5 = 1-2 indolent fistula, scant drainage, no tenderness 1-2 個不痛的廔管，少量流出分泌物， 沒有壓痛 10 = Active fistula, drainage, tenderness, or abscess 活動性廔管，有流出分泌物，有壓痛或是膿瘡 Extraintestinal Manifestations腸道外症狀 Score分數 (Fever ≥ 38.5°C for 3 days over past week, definite arthritis, uveitis, E. nodosum, P. gangrenosum) (在過去一周發燒≥ 38.5°C至少3天， 關節炎, 虹彩炎，結節性紅斑(Erythema nodosum)，壞疽性膿皮症(pyoderma gangrenosum) 0 = None 5 = 1 10 = ≥ 2 Total Score總分: