"諾得" 消炎治痛關節膜衣錠４００毫克

1.1.2.非類固醇抗發炎劑 (NSAIDs) 之注射劑：(88/12/1、97/7/1) 1.非類固醇抗發炎劑 (NSAIDs) 之注射劑（ketorolac成分之注射劑除外）： (1)限不能口服，且不能使用肛門栓劑之病患使用。 (2)本類藥品不可作為急性上呼吸道感染之例行或長期性使用。 (3)使用本類藥品，每次不可連續超過五天。 2.Ketorolac成分之注射劑：(97/7/1) 限用於無法口服之病人且為手術後中重度急性疼痛之短期治療（治療期間為≦5天），惟禁止使用於產科止痛。

1.1.7.Pregabalin（101/2/1、102/2/1、105/1/1、106/3/1、109/5/1、113/12/1） 1.使用於帶狀疱疹皮膚病灶後神經痛，並符合下列條件： (1)經使用其他止痛劑或非類固醇抗發炎劑（NSAIDs）藥品治療後仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者。(97/12/1、98/4/1) (2)每日最大劑量為600mg。 2.使用於纖維肌痛(fibromyalgia) (1)需符合American College of Rheumatology (ACR)及臨床試驗實證纖維肌痛診斷標準： Ⅰ.WPI(wide spread pain index)≧7、Symptom severity (SS)≧5且pain rating scale≧6分或WPI 3-6、SS scale≧9且pain rating scale≧6分。 Ⅱ.症狀持續超過三個月。 Ⅲ.應排除其他疾病因素，並於病歷詳載。 (2) 處方醫師資格：(106/3/1、113/12/1) Ⅰ.限風濕免疫科、神經內科、復健科、疼痛專科及精神科醫師使用，不得併用同適應症之他類藥品。(106/3/1) Ⅱ.全民健保公告之醫療資源缺乏地區及山地離島地區之就醫病人，倘其前經風濕免疫科、神經內科、復健科、疼痛專科及精神科醫師評估診斷符合規定開立過處方並檢附相關診斷證明資料，得由當地醫師處方，並於病歷詳細記載，但不得併用同適應症之他類藥品。(113/12/1) Ⅲ.全民健保公告之醫療資源缺乏地區及山地離島地區之就醫病人初次診斷，倘符合「全民健康保險遠距醫療給付計畫」，由當地醫師以視訊方式與風濕免疫科、神經內科、復健科、疼痛專科及精神科醫師共同診察，經評估診斷符合規定開立處方，並檢附相關診斷證明資料，得由當地醫師開立處方，並於病歷詳細記載，但不得併用同適應症之他類藥品。(113/12/1) (3)如使用3個月後pain rating scale未減少2分以上應予停藥。 (4)病歷每3個月應記載一次評估結果，每日最大劑量為450mg。 3.使用於糖尿病併發周邊神經病變並具有臨床神經疼痛 (neuropathic pain)，且符合以下條件(105/1/1): (1)經神經科專科醫師診斷或經神經傳導(NCV) 檢查證實之多發性神經病變(polyneuropathy)。 (2)Pain rating scale≧4分。 (3)不得併用同類適應症之藥品。 (4)使用後應每3個月評估一次，並於病歷中記載評估結果，倘Pain rating scale較前一次評估之數值未改善或未持續改善，應予停止使用。 (5)每日最大劑量為300 mg。 4.使用於脊髓損傷所引起的神經性疼痛(不包括Lyrica、Tirica、Phudialin、Suculin、Bergalin、Pregabalin "C.C.P.C."、PMS-Pregabalin、Probalin等藥品)，且符合以下條件(109/5/1): (1)經使用其他止痛劑或非類固醇抗發炎劑治療後無法控制疼痛(pain rating scale≧4)或有嚴重副作用。 (2)每日最大劑量為600mg。 (3)不得併用同類適應症之藥品。 (4)每3個月評估一次並於病例中記載評估結果，倘pain rating scale較前次評估數值未改善或未持續改善，應予停止使用。

1.1.8.Duloxetine（如Cymbalta）：(102/8/1、105/2/1、113/12/1) 1.使用於糖尿病併發周邊神經病變並具有臨床神經疼痛 (neuropathic pain)，且符合以下條件: (1)經神經科專科醫師診斷或經神經傳導(NCV) 檢查證實之多發性神經病變(polyneuropathy)。 (2)Pain rating scale≧4分。 (3)不得併用同類適應症之藥品。 (4)使用後應每3個月評估一次，並於病歷中記載評估結果，倘Pain rating scale較前一次評估之數值未改善或未持續改善，應予停止使用。 (5)每日最大劑量為60 mg。 2.使用於纖維肌痛(fibromyalgia)(105/2/1) (1)需符合American College of Rheumatology (ACR)及臨床試驗實證纖維肌痛診斷標準： Ⅰ.WPI(wide spread pain index)≧7、Symptom severity (SS)≧5且pain rating scale≧6分或WPI 3-6、SS scale≧9且pain rating scale≧6分。 Ⅱ.症狀持續超過三個月。 Ⅲ.應排除其他疾病因素，並於病歷詳載。 (2)處方醫師資格：(105/2/1、113/12/1) Ⅰ.限風濕免疫科、神經內科、復健科、疼痛專科及精神科醫師使用，不得併用同適應症之他類藥品。 Ⅱ.全民健保公告之醫療資源缺乏地區及山地離島地區之就醫病人，倘其前經風濕免疫科、神經內科、復健科、疼痛專科及精神科醫師評估診斷符合規定開立過處方並檢附相關診斷證明資料，得由當地醫師處方，並於病歷詳細記載，但不得併用同適應症之他類藥品。 (113/12/1) Ⅲ.全民健保公告之醫療資源缺乏地區及山地離島地區之就醫病人初次診斷，倘符合「全民健康保險遠距醫療給付計畫」，由當地醫師以視訊方式與風濕免疫科、神經內科、復健科、疼痛專科及精神科醫師共同診察，經評估診斷符合規定開立處方，並檢附相關診斷證明資料，得由當地醫師開立處方，並於病歷詳細記載，但不得併用同適應症之他類藥品。(113/12/1) (3)如使用3個月後pain rating scale未減少2分以上應予停藥。 (4)病歷每3個月應記載一次評估結果，每日最大劑量為60mg。

1.1.9. Fentanyl citrate口頰溶片或口頰錠(108/10/1、111/2/1) 1.限用於突發性疼痛(breakthrough pain)，並已接受過口服morphine至少60mg/day、oxycodone至少30mg/day、hydromorphone至少8mg/day、或fentanyl貼片劑至少25/mcg/hr或其他等止痛劑量之類鴉片藥物達一星期(含)以上之18歲以上癌症患者(111/2/1)。 2.不得用於急性或術後疼痛之處置。

9.116.Selumetinib (如Koselugo)：(114/2/1) 1.治療3歲以上至未滿18歲第1型神經纖維瘤(neurofibromatosis type1，NF1) 合併有叢狀神經纖維瘤（plexiform neurofibroma，PN）之兒童病人，且同時符合下列情形： (1)無法以手術切除。 (2)具有症狀且嚴重的PN。 2.無法以手術切除的定義為： (1)經專科醫師評估無法以外科手術治療或手術切除者，須包含下列情形其中之一： I.PN包裹住或靠近重要器官。 II.PN具侵襲性，或具高度血管分布，易導致術後大量出血、神經損傷或其他嚴重併發症者。 (2)需檢附經專科醫師評估後具名之手術風險評估報告。 (3)上述專科醫師包括：神經內科、神經外科、血液腫瘤科、整形外科、耳鼻喉科、一般外科、泌尿科、眼科、皮膚科、小兒神經科、小兒遺傳科或小兒血液腫瘤科。 3.具有症狀且嚴重的PN定義為因PN引起的嚴重症狀，且符合下列情況之一者： (1) 因腫瘤壓迫導致之中度至嚴重的疼痛，需檢附疼痛評估報告(pain scale score需≧7)。 (2)PN壓迫臟器、呼吸道、大血管或顱、脊椎、臂叢、腰叢區域神經等部位，以致影響器官功能或功能受損（如視力受損、聽力受損、下半身偏癱、大小便失禁等）。需檢附相關功能受損之評估檢驗報告。 4.需經事前審查核准後使用，每次申請以6個月為限，初次申請時須提供疾病相關檢驗及症狀證據，如照片、檢查影像、病理報告或評估報告；再次申請時應檢附前次治療結果評估資料，以RECIST標準評定藥物療效反應，如有下列情況之一，應停止使用： (1)病情惡化(PD，指與基準點或用藥後的最佳反應時相比時，目標PN最大直徑總和增加≥20%，或有新PN出現)。 (2)無法耐受藥品副作用。 (3)原無法手術切除的PN得以接受完整手術切除。 (4)經治療18個月後，初次申請之目標PN引起之症狀未改善且PN惡化。 5.每日最高劑量為100 mg。

附表二十二之三：乾癬性關節炎評估表 有78個可能疼痛及76個可能腫脹關節，應記錄其症狀；有症狀為1分，沒症狀為0分。 (申請續用時填原始評估日期及分數) JOINT RIGHT右邊 LEFT左邊 Tender Swollen Tender Swollen Temp.Mandibular Sternoclavicular Acromioclavicular Shoulder Elbow Wrist CMC MCP1 MCP2 MCP3 MCP4 MCP5 PIP1 PIP2 PIP3 PIP4 PIP5 DIP2 DIP3 DIP4 DIP5 Hip 不計 不計 Knee Ankle Tarsi MTP1 MTP2 MTP3 MTP4 MTP5 Toes(PIP)1 PIP2 PIP3 PIP4 PIP5 Toes(DIP)2 DIP3 DIP4 DIP5 目前評估日期：年月日1.Tenderjointscore:_______2.Swollenjointscore:_______ 原始評估日期：年月日1.Tenderjointscore:_______2.Swollenjointscore:_______ 病人自我評估目前(0-5分)_______，評估日期：年月日 病人自我評估原始(0-5分)_______，評估日期：年月日 醫師整體評估目前(0-5分)_______，評估日期：年月日 醫師整體評估原始(0-5分)_______，評估日期：年月日

附表二十六之四PCDAI（Pediatric Crohn’s disease activity index） History (Recall, 1 week) 病史(過去一周) Abdominal Pain腹痛 Score分數 0 = None 無 5 = Mild: Brief, does not interfere with activities 輕微: 短暫，不影響活動 10 = Moderate/ Severe: Daily, longer lasting, affects activities, nocturnal 中度/嚴重：每天，持續較長時間，影響活動，夜間痛 Patient Functioning, General Well-Being 病人的功能、一般健康狀況 Score分數 0 = No limitation of activities, well 活動自主，狀況良好 5 = Occasional difficulty in maintaining age-appropriate activities, below par 維持該年齡應有的活動偶爾會有困難，低於平均值 10 = Frequent limitation of activity, very poor 活動經常受限，非常虛弱 Stools (per day)糞便(每天) Score分數 0 = 0-1 liquid stools, no blood 0-1次流質糞便，沒有血絲 5 = Up to 2 semiformed with small blood, or 2-5 liquid 最多2次的半成形及輕微血絲糞便，或是2-5次流質糞便 10 = Gross bleeding, or ≥ 6 liquid, or nocturnal diarrhea 血便，或多於6次流質糞便，或夜間腹瀉 Laboratory 檢驗值 HCT血比容 Score分數 < 10 years (Male and Female): < 10 歲 (男/女) 11-14 years (Male): 11-14歲 (男) 0 = > 33% 2.5 = 28%-32% 5 = < 28% 0 = ≥ 35% 2.5 = 30%-34% 5 = < 30% 11-19 years (Female): 11-19歲 (女) 15-19 years (Male): 15-19 歲 (男) 0 = ≥ 34% 2.5 = 29%-33% 5 = < 29% 0 = ≥ 37% 2.5 = 32%-36% 5 = < 32% ESR紅血球沈降速率 Score分數 0 = < 20 mm/hr 2.5 = 20-50 mm/hr 5 = > 50 mm/hr Albumin白蛋白 Score分數 0 = ≥ 3.5 g/dL 5 = 3.1-3.4 g/dL 10 = ≤ 3.0 g/dL Examination檢查 Weight體重 Score分數 0 = Weight gain or voluntary weight stable/loss 體重增加， 或刻意維持的體重/刻意減重 5 = Involuntary weight stable, weight loss 1%-9% 非刻意維持的體重，體重降低1%-9% 10 = Weight loss ≥ 10% 體重降低10% Height at Diagnosis診斷時身高 Score分數 0 = < 1 channel decrease < 1 間距( channel)減少 5 = ≥ 1, < 2 channel decrease < 2間距( channel)減少 10 = > 2 channel decrease >2間距( channel)減少 Height at Follow-Up 追蹤時身高 Score分數 0 = Height velocity ≥ -1 SD 身高生長速度 ≥ -1 個標準差 5 = Height velocity < -1 SD, > -2 SD 身高生長速度介於-1~ -2 個標準差 10 = Height velocity ≤ -2 SD 身高生長速度≤ -2個標準差 Abdomen腹部 Score分數 0 = No tenderness, no mass 沒有壓痛、沒有腫塊 5 = Tenderness or mass without tenderness 有壓痛，或有不痛的腫塊 10 = Tenderness, involuntary guarding, definite mass 有壓痛，觸診時不自主的防衛，有明顯的腫塊 Perirectal Disease直腸周邊的疾病 Score分數 0 = None, asymptomatic tags 沒有，無症狀的贅瘤(表皮小肉球) 5 = 1-2 indolent fistula, scant drainage, no tenderness 1-2 個不痛的廔管，少量流出分泌物， 沒有壓痛 10 = Active fistula, drainage, tenderness, or abscess 活動性廔管，有流出分泌物，有壓痛或是膿瘡 Extraintestinal Manifestations腸道外症狀 Score分數 (Fever ≥ 38.5°C for 3 days over past week, definite arthritis, uveitis, E. nodosum, P. gangrenosum) (在過去一周發燒≥ 38.5°C至少3天， 關節炎, 虹彩炎，結節性紅斑(Erythema nodosum)，壞疽性膿皮症(pyoderma gangrenosum) 0 = None 5 = 1 10 = ≥ 2 Total Score總分:

附表二十六之八 小兒潰瘍性結腸炎PUCAI Score 疾病特性 分數 √ Abdominal pain No pain 0 Pain can be ignored 5 Pain cannot be ignored 10 Rectal bleeding None 0 Small amount only, in < 50% of stools 10 Small amount of most stools 20 Large amount ( >50% of stool content) 30 Stool consistency of most stools Formed 0 Partial formed 5 Complete unformed 10 Number of stools per 24 hrs < 2 0 3-5 5 6-8 10 >8 15 Nocturnal stools No 0 Yes 10 Activity level No limitation of activity 0 Occasional limitation of activity 5 Severe restricted activity 10 Total PUCAI score _____ 分