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附表九之五全民健康保險使用抗癌藥品Sunitinib申請表 申請類別: □送核□補資料□申復□資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期： 醫療機構 名稱 保 險 對 象 姓名 出生 原受理編號 （申復時填用） 預定實施 日期 代號 身分證 統一編號 科 別 □門診□住院 病歷 號碼 申請醫師身分證號 ICD-10代碼 疾病名稱 使用日期 年月日至年月日 藥品名稱及 代碼 申請類別 給付規定 用法 用量 申請 數量 保險人核定欄 Sutent □B024593100 □B024594100 □B024595100 □第一次申請 □治療後再次申請 □1.腸胃道間質腫瘤： (1)限用於以imatinib治療期間出現疾病惡化或對該藥出現不能忍受之腸胃道間質腫瘤。(2)若使用本藥品出現疾病惡化或無法忍受其副作用，不得替換使用imatinib治療。 (3)需經事前審查核准後使用，送審時須檢送病歷及對imatinib耐受性不良或無效之證明。 □2.晚期腎細胞癌：免事前審查。 □3.進展性，無法切除或轉移性分化良好之胰臟神經內分泌腫瘤的成人病患，須同時符合下列條件： (1)符合WHO2010分類方式之G1orG2胰臟神經內分泌瘤。 (2)於一年內影像檢查證實有明顯惡化者。 (3)不可合併使用化學治療或相關標靶藥物。 (4)經事前專案審查核准後使用，且需每3個月評估一次。 同意備查。 使用劑量不符合常規，核定量為 □不同意 不符合適應症。 不符合不得併用二種此類藥物之適應症 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的證明。 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數) 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標誌、病理切片、細胞學檢查報告) 補附資料再審，請補充以下資料 其他： 注意事項 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。 保險人日期章戳 審查醫師 醫事服務機構 醫院申請日期： 年 月 日 印信 文號： 承辦人 複核 科長 決行

9.36.1.Everolimus 5mg及10mg(如Afinitor 5mg及10mg)：（100/2/1、102/1/1、104/9/1、104/12/1、106/3/1、108/10/1、109/4/1、114/12/1） 1.治療經VEGF-targeted療法無效後之晚期腎細胞癌患者。 2.使用於胰臟神經內分泌腫瘤成人病患，需同時符合下列條件：（102/1/1） (1)無法切除或轉移的成人胰臟內分泌腫瘤，其分化程度為良好或中度，或WHO 2010年分類為G1、G2者。 (2)為進展性腫瘤，即過去12個月影像檢查為持續惡化者（RECIST定義為疾病惡化者）。 (3)不可合併使用化學藥物或其他標靶藥物。 (4)除因病人使用本品後，發生嚴重不良反應或耐受不良之情形外，本品與sunitinib不得轉換使用。 3.使用於無法切除、局部晚期或轉移之胃腸道或肺部來源之非功能性神經內分泌腫瘤成人病患，需同時符合下列條件：（108/10/1） (1)腫瘤分化程度為良好者。 (2)為進展性腫瘤，即過去12個月影像檢查為持續惡化者（RECIST定義為疾病惡化者）。 (3)不可合併使用化學藥物或其他標靶藥物。 4.與exemestane併用，作為先前已使用過非類固醇類之芳香環酶抑制劑治療無效，而未曾使用exemestane之荷爾蒙接受體陽性、HER2受體陰性且尚未出現器官轉移危急症狀 (visceral crisis)之轉移性乳癌病人的治療。本品與tucidinostat僅得擇一使用，除因耐受性不良，不得互換；且使用本品無效後，不得申請 CDK4/6 抑制劑藥品（104/9/1、109/4/1、114/12/1） 5.除晚期腎細胞癌之外，其他疾病需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以3個月為限。初次申請時需檢送病理報告及影像報告，之後每3個月申請一次，再次申請時需檢附影像資料及前次治療結果評估資料證實無惡化，才可繼續使用。(104/12/1、108/10/1) 6.限每日最大劑量為10mg。（108/10/1）

9.51.Regorafenib（如Stivarga）：（104/9/1、105/8/1、107/12/1、108/6/1、110/5/1、110/6/1、113/6/1） 1.轉移性大腸直腸癌(mCRC)： (1)用於治療先前曾接受下列療法的轉移性大腸直腸癌(mCRC)患者，療法包括fluoropyrimidine、oxaliplatin、irinotecan為基礎的化療，和抗血管內皮生長因子(anti-VEGF)等療法；若K-ras為原生型(wild type)，則需再加上接受過抗表皮生長因子受體(anti-EGFR)療法。需檢附All-RAS基因突變分析檢測結果報告，且需符合全民健康保險藥品給付規定之通則十二。（110/6/1、113/6/1） (2)須經事前審查核准後使用，每次申請事前審查之療程以8週為限，再次申請必須提出客觀證據（如：影像學）證實無惡化，才可繼續使用。 2.胃腸道間質瘤(GIST) (105/8/1） (1)先前曾接受imatinib與sunitinib治療的局部晚期、無法切除或轉移性的胃腸道間質瘤患者。 (2)需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以3個月為限，送審時需檢送影像資料，每3個月評估一次。 3.肝細胞癌(HCC)：(108/6/1、110/5/1) (1)適用於曾接受sorafenib治療失敗後之轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之Child-Pugh A class晚期肝細胞癌成人患者。 (2)需經事前審查核准後使用，初次申請之療程以12週為限，之後每8週評估一次。送審時需檢送影像資料，無疾病惡化方可繼續使用。 (3)每日至多處方4粒。 (4)Regorafenib與ramucirumab、nivolumab僅能擇一使用，不得互換。(110/5/1) 4.本藥品不得與trifluridine/tipiracil併用。(107/12/1)

9.58.Axitinib(如Inlyta)：（106/1/1、108/12/1） 1.治療已接受過sunitinib或cytokine治療失敗的晚期腎細胞癌病患。 2.無效後則不給付temsirolimus。(108/12/1) 3.需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以3個月為限，送審時需檢送影像資料，每3個月評估一次。