特癌適濃縮注射劑

附表九之十一全民健康保險使用抗癌藥品temsirolimus申請表 申請類別: □送核□補資料□申復□資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期： 醫療機構 名稱 保 險 對 象 姓名 出生 原受理編號 （申復時填用） 預定實施日期 代號 身分證 統一編號 科 別 □門診□住院 病歷號碼 申請醫師身分證號 ICD-10代碼 疾病名稱 使用日期 年月日至年月日 藥品名稱及 代碼 申請類別 給付規定 療程劑量 保險人核定欄 成分 temsirolimus 劑型 注射劑型 口服劑型 □第一次申請 □治療後再次申請 一、需經事前審查核准後使用，每次給付3個月藥量，送審時需檢送影像資料，每3個月評估一次。 (1)治療不限細胞型的高風險晚期腎細胞癌。 (2)需具有下列六個風險因子中至少3個以上因子： I. 距離初次診斷出腎細胞癌之時間未達一年 II.KarnofskyPerformancescale界於60至70之間 III.血色素低於正常值12gm/dL IV.矯正後血鈣值超過10mg/dL V. 乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase)超過1.5倍正常值上限 VI.超過一個以上的器官有轉移病灶。 (3)無效後則不給付其他TKI。 二、病人若對藥物產生耐受性不佳（intolerance），則以原來藥物減量為原則，若嚴重耐受性不佳，可以換其他酪胺酸激酶阻斷劑（tyrosinekinaseinhibitor,TKI）。 同意備查(下列二者擇一核定)： 核定使用起迄期間：共 月（共 週） 核定使用療程：共 療程 □不同意 不符合適應症。 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數) 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標誌) 補附資料再審，請補充以下資料 其他： 注意事項 1.本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。 2.「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。 3.應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 4.對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 5.對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。 6.對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 7.保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。 保險人日期章戳 審查醫師 醫事服務機構 醫院申請日期： 年 月 日 印信 文號： 承辦人 複核 科長 決行

9.31.Sunitinib（如Sutent）：（98/2/1、98/5/1、99/1/1、99/2/1、101/5/1、102/1/1、104/12/1、110/12/1、112/3/1） 1.腸胃道間質腫瘤： (1)限用於以imatinib治療期間出現疾病惡化或對該藥出現不能忍受之腸胃道間質腫瘤(99/2/1)。 (2)若使用本藥品出現疾病惡化或無法忍受其副作用，不得替換使用imatinib治療(99/2/1)。 (3)需經事前審查核准後使用，送審時須檢送病歷及對imatinib耐受性不良或無效之證明。（98/5/1）(99/2/1) 2. 晚期腎細胞癌：（99/1/1、110/12/1、112/3/1） (1) 可用於第一線治療晚期或轉移性腎細胞癌。（112/3/1） (2)無效後則不給付temsirolimus。（110/12/1） (3)需檢送影像資料，每三個月評估一次。(104/12/1) (4)病人若對藥物產生耐受性不佳（intolerance），則以原來藥物減量為原則，若嚴重耐受性不佳，可以換其他TKI。 3.進展性，無法切除或轉移性分化良好之胰臟神經內分泌腫瘤的成人病患，須同時符合下列條件：(101/5/1） (1)符合WHO 2010分類方式之G1 or G2胰臟神經內分泌瘤。 (2)於一年內影像檢查證實有明顯惡化者。 (3)不可合併使用化學治療或相關標靶藥物。（102/1/1） (4)經事前專案審查核准後使用，且需每3個月評估一次。

9.34.Sorafenib(如Nexavar)：(98/10/1、100/6/1、101/8/1、104/12/1、105/11/1、106/1/1、107/7/1、108/6/1、108/12/1、109/1/1、112/8/1、114/2/1、114/6/1) 1.晚期腎細胞癌部分： (1)晚期腎細胞癌且已接受interferon-alpha或interleukin-2治療失敗，或不適合以上兩種藥物治療之病患。不適合以上兩種藥物治療之病患，須符合cytokine禁忌症者得直接使用sorafenib。但須列舉出所符合之禁忌症及檢附相關證明。(100/6/1) (2)無效後則不給付temsirolimus。(108/12/1) (3)需檢送影像資料，每3個月評估一次。(104/12/1) 2.晚期肝細胞癌部分：(101/8/1、105/11/1、108/6/1、109/1/1、112/8/1、114/2/1、114/6/1) (1)轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之Child-Pugh A class晚期肝細胞癌成人患者，並符合下列條件之一： Ⅰ.肝外轉移（遠端轉移或肝外淋巴結侵犯）。 Ⅱ.大血管侵犯（腫瘤侵犯主門靜脈或侵犯左/右靜脈第一或第二分支） III.經導管動脈化學藥物栓塞治療（Transcatheter arterial chemo embolization,T.A.C.E.）失敗者，需提供患者於12個月內>=3次局部治療之記錄。 (2)需經事前審查核准後使用，初次申請之療程以3個月為限，之後每3個月評估一次。送審時需檢送影像資料，無疾病惡化方可繼續使用。(101/8/1、114/6/1) (3)每日至多處方4粒。 (4)Sorafenib、lenvatinib、atezolizumab併用bevacizumab、tremelimumab併用durvalumab僅得擇一給付，不得互換。(109/1/1、112/8/1、114/2/1) 3.用於放射性碘治療無效之局部晚期或轉移性的進行性(progressive)分化型甲狀腺癌(RAI-RDTC)：(106/1/1) (1)放射性碘治療無效之局部晚期或轉移性的進行性(progressive)分化型甲狀腺癌。 (2)需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以3個月為限，送審時需檢送影像資料，每3個月評估一次。 (3)Sorafenib與lenvatinib不得合併使用。(107/7/1)

9.41.Pazopanib（如Votrient）：（101/8/1、104/4/1、106/3/1、110/12/1、112/10/1）附表九之十三 1.腎細胞癌：（106/3/1、110/12/1） (1)可用於第一線治療晚期或轉移性腎細胞癌，其病理上為亮細胞癌(clear cell renal carcinoma)。 (2)本品使用無效後，不得申請使用temsirolimus。（110/12/1） (3)需檢送影像資料，每三個月評估一次。(106/3/1) (4)病人若對藥物產生耐受性不佳（intolerance），則以原來藥物減量為原則，若嚴重耐受性不佳，可以換其他TKI。 2.軟組織肉瘤：（104/4/1、112/10/1） (1)用於治療先前曾接受化療失敗的晚期軟組織肉瘤(STS)患者。其病情若能接受手術治療者，須先經手術治療。 (2)須排除胃腸道基質瘤、脂肪惡性肉瘤、橫紋肌惡性肉瘤、軟骨惡性肉瘤、骨性惡性肉瘤、依文氏(Ewing’s sarcoma)惡性肉瘤、原發性神經外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor)或突起性表皮纖維惡性腫瘤(dermatofibrosarcoma protuberance)的患者。（104/4/1、112/10/1） (3)須經事前審查核准後使用，每次申請療程以三個月為限，每三個月需再次申請。(須檢附影像學報告)

9.58.Axitinib(如Inlyta)：（106/1/1、108/12/1） 1.治療已接受過sunitinib或cytokine治療失敗的晚期腎細胞癌病患。 2.無效後則不給付temsirolimus。(108/12/1) 3.需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以3個月為限，送審時需檢送影像資料，每3個月評估一次。

9.74.Cabozantinib (如Cabometyx)： (108/12/1、110/12/1、114/8/1) 1.腎細胞癌(108/12/1、110/12/1) (1)適用於未曾接受過治療的中度/重度風險晚期腎細胞癌病人。（110/12/1） Ⅰ.無效後則不給付temsirolimus。 Ⅱ.病人若對藥物產生耐受性不佳（intolerance），則以原來藥物減量為原則，若嚴重耐受性不佳，可以換其他TKI。 (2)適用於先前經抗血管新生療法 (anti-angiogenic therapy)治療無效的晚期腎細胞癌病人。 (3)須經事前審查核准後使用，每次申請療程以3個月為限，送審時需檢送影像資料，每3個月評估一次，無疾病惡化方可繼續使用。（110/12/1） (4)病人於第一線使用本藥物後再復發或惡化時，不得再次申請使用。（110/12/1） 2.甲狀腺癌(114/8/1) (1)適用於治療成人及12歲以上兒童曾接受VEGFR標靶治療後惡化、放射碘治療無效或不適用放射碘治療的局部晚期或轉移性分化型甲狀腺癌病人。 (2)須經事前審查核准後使用，每次申請療程以3個月為限，送審時需檢送影像資料，每3個月評估一次，無疾病惡化方可繼續使用。 3.每日限用1粒。

附表九之七：全民健康保險使用抗癌藥品Sorafenib申請表 申請類別: □送核□補資料□申復□資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期： 醫療機構 名稱 保 險 對 象 姓名 出生 原受理編號 （申復時填用） 預定實施 日期 代號 身分證 統一編號 科 別 □門診□住院 病歷 號碼 申請醫師身分證號 ICD-10代碼 疾病名稱 使用日期 年月日至年月日 藥品名稱及 代碼 申請類別 給付規定 用法 用量 申請 數量 保險人核定欄 Nexavar □B024727100 □第一次申請 □治療後再次申請 1.晚期腎細胞癌部分： (1)晚期腎細胞癌且已接受interferon-alpha或interleukin-2治療失敗，或不適合以上兩種藥物治療之病患。不適合以上兩種藥物治療之病患，須符合cytokine禁忌症者得直接使用sorafenib。但須列舉出所符合之禁忌症及檢附相關證明。 (2)無效後則不給付temsirolimus及其他酪胺酸激酶阻斷劑（tyrosinekinaseinhibitor,TKI）。 (3)需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以3個月為限，送審時需檢送影像資料，每3個月評估一次。 2.晚期肝細胞癌部分： (1)轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之晚期肝細胞癌，並符合下列條件之一： Ⅰ.肝外轉移（遠端轉移或肝外淋巴結侵犯）的Child-PughAclass患者。 Ⅱ.大血管侵犯（腫瘤侵犯主門靜脈或侵犯左/右靜脈第一分支）的Child-PughAclass患者。 (2)需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以2個月為限，送審時需檢送影像資料，每2個月評估一次。 同意備查。 使用劑量不符合常規，核定量為 □不同意 不符合適應症。 不符合不得併用二種此類藥物之適應症 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的證明。 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數) 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標誌、病理切片、細胞學檢查報告) 補附資料再審，請補充以下資料 其他： 注意事項 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。 保險人日期章戳 審查醫師 醫事服務機構 醫院申請日期： 年 月 日 印信 文號： 承辦人 複核 科長 決行

5.5.3.2.1.Zoledronic acid 4mg/vial (如Zometa Powder For Solution For Infusion 4mg)( 98/6/1、100/1/1) 限符合下列條件之一患者使用： 1.用於治療惡性腫瘤之高血鈣併發症 (HCM)，且限用於血清鈣濃度超過2.75 mmol/L (11.0mg/dL) 或游離鈣大於5.6 mg/dL (93/6/1)。 2.Multiple Myeloma，Breast Cancer，Prostate Cancer併有蝕骨性骨轉移之病患 (96/1/1)。