人白蛋白５％

4.2.1.Human Albumin：（100/8/1、111/2/1） 1.本保險對象因病使用Human Albumin以符合下列適應症為限：（96/6/1、104/11/1、111/2/1） (1)休克病人擴充有效循環血液量 Ⅰ休克病人至少已給生理鹽水或林格爾液等類溶液1000 mL後尚不能維持穩定血流動態，血比容 (hematocrit) ＞30%，或血色素 (hemoglobin) ＞10 gm/dL需要繼續靜脈輸液時，宜優先使用合成膠類溶液，如dextran、hydroxyethylstarch、polyvinylpyrolidone等。若無上述合適製劑，可給白蛋白溶液，每一病人用量限50 gm。（86/1/1） Ⅱ70歲以上及2歲以下或併有心衰竭的休克病人，無法忍受太多靜脈輸液時，可一開始即使用白蛋白溶液，每一病人用量限50 gm。(111/2/1） (2)病危、有腹水或水腫併有血清白蛋白濃度偏低病人 Ⅰ血清白蛋白濃度低於 2.5 gm/dL i. 肝硬化症 (有相當之腹水或併發水腫) 每日最多用量限25 gm。 ii. 腎病症候群 (嚴重蛋白尿致血清白蛋白下降)，每日最多用量限25 gm。 iii 嚴重燒燙傷。 iv 肝移植。 v. 蛋白質流失性腸症(protein-losing enteropathy) (104/11/1） 依下列規範使用： (i)經內視鏡或手術或病理報告證實為蛋白質流失性腸症；或糞便alpha-1-antitrypsin 升高。 (ii) 18歲以下。(111/2/1） Ⅱ血清白蛋白濃度低於 3.0 gm/dL（96/6/1） i 嚴重肺水腫。 ii 大量肝切除（＞40 %） Ⅲ開心手術用於維持體外循環液，用量限 37.5 gm。 2.注意事項 (1)血清白蛋白濃度檢驗日期限最近3天以內，如係多次注射，限上次注射後，最近3天內之結果。 (2)醫院於病例發生時，應填寫「全民健康保險病人使用Human Albumin申報表」(請詳附表四)，並附原始治療醫囑單於當月份申報醫療費用時送局辦理。 (3)醫療機構、醫師開立使用血液製劑時，應依血液製劑條例之規定辦理。（100/8/1）

3.3.5.Nutrineal PD4 with 1.1% Amino Acid：(91/2/1、92/10/1、99/5/1) 1.限長期接受腹膜透析之病患使用；該病患至少接受腹膜透析（CAPD）三個月以上者。 2.每天限使用一袋代替葡萄糖腹膜透析液。 3.serum albumin ≦3.5gm/dL 或nPNA <0.9患者使用，需附開始CAPD當月的檢驗報告影本。 【註: nPNA (normalized protein equivalent of total nitrogen appearance) (gm/kg/day) = [10.76×(0.69×UNA+1.46)] ÷body weight (kg)】 4.每週Kt/V需＞1.7。(92/10/1、99/5/1) 5.不得同時合併其他胺基酸（amino acid）使用。

8.2.15.Siltuximab (如Sylvant):(113/2/1) 限免疫過敏或血液腫瘤專科醫師處方。 限用於治療人類免疫不全病毒(HIV)陰性及人類皰疹病毒-8 (HHV-8)陰性的多發性Castleman氏病(Multicentric Castleman's Disease(MCD))患者，ECOG≦2。 需經事前審查核准後使用。初次申請時，以6個月為限，之後每3個月再次申請，再次申請時應檢附前次治療結果評估資料，如血液學或影像學檢查報告。 病人需符合與iMCD 譜系(iMCD spectrum)一致的組織病理學淋巴結特徵。 病人需至少在2個淋巴結分區(lymph node stations)有淋巴結腫大(短軸直徑至少1 cm)。 申請時須註明，病人至少符合2項以上iMCD診斷標準(iMCD 實驗室診斷標準(laboratory iMCD diagnostic criteria)或iMCD臨床診斷標準(clinical iMCD diagnostic criteria))，且至少1項須為實驗室診斷標準。 排除其他疾病因素： 人類皰疹病毒-8感染。 Epstein-Barr病毒淋巴增生性疾病。 急性/不受控制的感染(如巨細胞病毒、弓形蟲病、人類免疫缺陷病毒、肺結核)所導致的炎症並伴有淋巴結腫大。 自身免疫/自體發炎性疾病。 惡性/淋巴增生性疾病。 停用時機： 初次治療前6個月未符合治療改善之定義，停止使用。 維持治療：每3個月評估直到疾病進展(Progression Disease)則停止治療。 若疾病進展或無法耐受藥物副作用，則必須停止使用。 最長使用2年，復發時依初次使用標準審查。 備註： iMCD實驗室診斷標準(laboratory iMCD diagnostic criteria)： CRP升高(＞10mg/L)或紅血球沉降速率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)升高（＞15mm/h）。 貧血（男性血紅蛋白＜12.5g/dL；女性血紅蛋白＜11.5g/dL）。 血小板減少症(血小板數＜150k/mL)或血小板增多症(血小板數＞400k/mL)。 低白蛋白血症(白蛋白＜3.5g/dL)。 腎功能異常（eGFR＜60mL/min/1.73m2）或蛋白尿（總蛋白質150mg/24h或10mg/100mL）。 多株高丙型球蛋白血症（polyclonal hypergammaglobulinemia）（總g球蛋白或免疫球蛋白G＞1700mg/dL）。 iMCD臨床診斷標準(clinical iMCD diagnostic criteria)： 全身症狀：盜汗、發燒(＞380C)、體重減輕或疲勞（使用不良事件通用術語標準，該症狀至少2分（CTCAE gradeⅡ以上））。 肝和/或脾臟增大。 積水：水腫、全身水腫、腹水或胸腔積水。 爆發性櫻桃狀血管瘤或紫羅蘭色丘疹。 淋巴細胞間質性肺炎。 治療改善狀況根據（CDCN response criteria）；需同時滿足下列（1）〜（2）條件；每3個月評估： 至少與基礎比較改善，發炎反應的客觀指標，以下4個數值有2個符合： Ⅰ.C-反應蛋白(CRP)下降50%。 Ⅱ.血紅蛋白(Hemoglobin)上升2g/dL或≧10g/dL。 Ⅲ.白蛋白(Albumin)≧3.5/dL。 Ⅳ.腎絲球過濾率GFR上升20%或GFR≧60mL/min/1.73m2。 淋巴結較基礎值可測量縮小50%或無新發生淋巴結節腫大(每半年執行檢測一次)。

附表四全民健康保險使用HumanAlbumin申報表 醫院 病人姓名 身分證號 科別 年齡 性別 病房號 門診 使用日期 年 月 日至 年 月 日 使用藥劑名稱及代碼 適 應 症 □休克(限50gm) A七十歲老人 B嬰幼兒 C合併心衰竭 D其他休克病人已給生理鹽水等 □蛋白嚴重流失小於2.5gm/dL E肝硬化症(每日限25gm) F腎症候群(每日限25gm) G嚴重燒、燙傷 H肝移植 I蛋白質流失性腸症 □蛋白嚴重流失小於3.0gm/dL J嚴重肺水腫 K大量肝切除 □開心手術(限37.5gm) 用 量 日 期 用量（瓶） 檢驗結果A/G(gm/dL) 檢查日期 審核結果 年 月 日 注意 事項 Albumin值限最近3天以內，如係多次注射限上次注射後，最近3天內之結果。 每次注射前，務必檢查Albumin值，符合條件方可以再注射。 使 用 效 果 評 估 □Albumin值提升至gm/dL 審 核 意 見

附表二十六之四PCDAI（Pediatric Crohn’s disease activity index） History (Recall, 1 week) 病史(過去一周) Abdominal Pain腹痛 Score分數 0 = None 無 5 = Mild: Brief, does not interfere with activities 輕微: 短暫，不影響活動 10 = Moderate/ Severe: Daily, longer lasting, affects activities, nocturnal 中度/嚴重：每天，持續較長時間，影響活動，夜間痛 Patient Functioning, General Well-Being 病人的功能、一般健康狀況 Score分數 0 = No limitation of activities, well 活動自主，狀況良好 5 = Occasional difficulty in maintaining age-appropriate activities, below par 維持該年齡應有的活動偶爾會有困難，低於平均值 10 = Frequent limitation of activity, very poor 活動經常受限，非常虛弱 Stools (per day)糞便(每天) Score分數 0 = 0-1 liquid stools, no blood 0-1次流質糞便，沒有血絲 5 = Up to 2 semiformed with small blood, or 2-5 liquid 最多2次的半成形及輕微血絲糞便，或是2-5次流質糞便 10 = Gross bleeding, or ≥ 6 liquid, or nocturnal diarrhea 血便，或多於6次流質糞便，或夜間腹瀉 Laboratory 檢驗值 HCT血比容 Score分數 < 10 years (Male and Female): < 10 歲 (男/女) 11-14 years (Male): 11-14歲 (男) 0 = > 33% 2.5 = 28%-32% 5 = < 28% 0 = ≥ 35% 2.5 = 30%-34% 5 = < 30% 11-19 years (Female): 11-19歲 (女) 15-19 years (Male): 15-19 歲 (男) 0 = ≥ 34% 2.5 = 29%-33% 5 = < 29% 0 = ≥ 37% 2.5 = 32%-36% 5 = < 32% ESR紅血球沈降速率 Score分數 0 = < 20 mm/hr 2.5 = 20-50 mm/hr 5 = > 50 mm/hr Albumin白蛋白 Score分數 0 = ≥ 3.5 g/dL 5 = 3.1-3.4 g/dL 10 = ≤ 3.0 g/dL Examination檢查 Weight體重 Score分數 0 = Weight gain or voluntary weight stable/loss 體重增加， 或刻意維持的體重/刻意減重 5 = Involuntary weight stable, weight loss 1%-9% 非刻意維持的體重，體重降低1%-9% 10 = Weight loss ≥ 10% 體重降低10% Height at Diagnosis診斷時身高 Score分數 0 = < 1 channel decrease < 1 間距( channel)減少 5 = ≥ 1, < 2 channel decrease < 2間距( channel)減少 10 = > 2 channel decrease >2間距( channel)減少 Height at Follow-Up 追蹤時身高 Score分數 0 = Height velocity ≥ -1 SD 身高生長速度 ≥ -1 個標準差 5 = Height velocity < -1 SD, > -2 SD 身高生長速度介於-1~ -2 個標準差 10 = Height velocity ≤ -2 SD 身高生長速度≤ -2個標準差 Abdomen腹部 Score分數 0 = No tenderness, no mass 沒有壓痛、沒有腫塊 5 = Tenderness or mass without tenderness 有壓痛，或有不痛的腫塊 10 = Tenderness, involuntary guarding, definite mass 有壓痛，觸診時不自主的防衛，有明顯的腫塊 Perirectal Disease直腸周邊的疾病 Score分數 0 = None, asymptomatic tags 沒有，無症狀的贅瘤(表皮小肉球) 5 = 1-2 indolent fistula, scant drainage, no tenderness 1-2 個不痛的廔管，少量流出分泌物， 沒有壓痛 10 = Active fistula, drainage, tenderness, or abscess 活動性廔管，有流出分泌物，有壓痛或是膿瘡 Extraintestinal Manifestations腸道外症狀 Score分數 (Fever ≥ 38.5°C for 3 days over past week, definite arthritis, uveitis, E. nodosum, P. gangrenosum) (在過去一周發燒≥ 38.5°C至少3天， 關節炎, 虹彩炎，結節性紅斑(Erythema nodosum)，壞疽性膿皮症(pyoderma gangrenosum) 0 = None 5 = 1 10 = ≥ 2 Total Score總分:

4.2.6.Human plasma coagulation factor XIII (如Fibrogammin) (107/8/1、108/10/1、109/12/1) 1.用於第十三凝血因子缺乏之病人。 (1) 有急性出血時 A. 輕度至中度出血： 10-20 IU/Kg注射1-3次至止血。 B. 嚴重出血： 20-30 IU/Kg注射數次，可間隔數日至一周，直至止血。如有顱內出血，建議30-40 IU/Kg注射，間隔每天至一週給藥，直至止血。 C. 手術： 20-30 IU/Kg，每天注射1-3天，嗣後10-20 IU/Kg注射2-3天。 (2) 預防性給予： 建議10-40 IU/Kg，每4至6週注射一次；視突破性出血情況可增至40 IU/Kg每4至6週注射一次。 (3) 懷孕時： 在5~6週懷孕時即建議開始給予，至懷孕後期劑量可視患者情況增加。 (4) 出現抗體時： 得由臨床醫師依病人狀況調整劑量，惟需於病歷上詳細記載治療劑量調整之原因及反應。 2. 門診之XIII因子缺乏病人，得攜回二~四劑量(至多攜回二個月)第十三凝血因子備用，繼續治療時，比照化療以「療程」方式處理，並檢附上次治療紀錄（如附表十八-四 全民健康保險血友病患使用第十三凝血因子在家治療紀錄）及登錄醫療評估追蹤紀錄表(附表十八之五)。醫療機構、醫師開立使用血液製劑時，應依血液製劑條例之規定辦理。(107/8/1、108/10/1、109/12/1) 3. 預防性治療(primary prophylaxis)：限嚴重型或中度(Factor XIIIa小於5IU/dL) 之XIII因子缺乏病人。預防性使用之病患建議每隔1-2年監測血清中之第十三凝血因子濃度。 4. 初次使用需經事前審查核准後使用。

(111.6.1更新)(111.6.1更新)附表三十三 全民健康保險遺傳性血管性水腫患者使用Icatibant/Human C1 esterase inhibitor治療紀錄表 姓名： 體重： 公斤 領藥日(年/月/日）： ／ ／ 領藥量(針/瓶)： 藥品名稱及批號： 繳回空針/空瓶數量及批號： 確認人員簽名(章)： 注射日 注射時間 注射後效果 注射後發生之不適症狀 注射者簽名(章) (月/日) 上午 下午 時間 (時/分) 改善 未改善 備註： 領藥量請詳記藥品針/瓶數，使用空針/空瓶於繳回時，請由醫療院所相關人員進行確認，並請確認人員簽名(章)。 本藥品貯存方式：請參考藥品仿單標示之溫度正確保存藥品。 遺傳性血管性水腫(HAE)可能症狀，請見「遺傳性血管性水腫衛教資訊及活動評估紀錄表」。 遺傳性血管性水腫衛教資訊及活動評估紀錄表 症狀與疾病特色 腫脹是遺傳性血管性水腫的主要症狀，在起先的24至36小時內，症狀通常會逐漸加劇，並在 48 小時內逐漸改善。 腫脹情形可能發生在身體的任何部位，包含喉嚨、腹部、臉部、手掌、腳掌和生殖器。 導致遺傳性血管性水腫發生的因素 皮膚受到壓力或創傷 反覆進行相同的動作或步驟 情緒壓力 感染 荷爾蒙改變 部分人可能會出現下列症狀： 刺痛感，是這種疾病的前驅症狀(可能比水腫更早發生) 排便習慣改變 類似流感的症狀 疲倦 範圍逐漸擴散的皮膚疹，正式醫學名稱為「邊緣性紅斑」 活動評估紀錄表：請於注射後24小時內填寫以下評量表 腫脹情形都發生在一天當中的哪些時間區段？(請勾選所有符合的時間區段) 半夜 – 早上 8 點 早上 8 點- 下午 4 點 下午 4 點 – 半夜 這些腫脹情形所引起的身體不適 (如疼痛、灼熱感、搔癢) 有多嚴重 (或曾經有多嚴重)？ 沒有不適 輕微不適 中度不適 嚴重不適 在發生這些腫脹的期間，您是否能夠維持日常活動？ 不受限制 輕微受限 嚴重受限 無法進行任何活動 您覺得這些腫脹是否影響到您的外表？ 沒有影響 有輕微影響 有中度影響 有嚴重影響 您認為這些腫脹的整體嚴重度如何？ 可忽略 輕微 中度 嚴重

13.19.Centella asiatica extract, plectranthus amboinicus extract外用製劑(如Fespixon cream)：(112/8/1) 1.限整形外科或皮膚科專科醫師使用。 2.限用於糖尿病足部傷口潰瘍(Wagner grade 2級)，接受積極血糖控制及清創手術後，其治療最大傷口面積不超過5cm2，且應符合下列所有條件： (1)糖尿病足部傷口潰瘍，傷口深及肌肉層且經抗生素藥膏或燙傷藥膏治療及使用傷口敷料12週後，該傷口癒合面積小於50%。 (2)HbA1c<8.5%、albumin ≧ 3.0 g/dL。 (3)治療前ABI（Ankle Brachial Index）≧0.9。 3.每年限申請1次，每次申請為2支，每次處方限1支。 4.排除條件: (1)急性發炎感染不穩定之傷口。 (2)周邊動脈阻塞(peripheral artery disease,PAD)病人未施行經皮血管擴張術 (percutaneous transluminal angioplasty,PTA)治療者。 5.需經事前審查核准後使用；應附有HbA1c、albumin、ABI資料及相隔12週以上清創前後照片。 6.再次申請時除前條所需資料外，需加附前次治療後該傷口完全癒合之照片。 備註:積極血糖控制，係指糖化血色素不高於個別目標值1.5%以上，惟一般病人的糖化血色素目標值為7.0%以下，因此8.5%為指標。