螯金拔膠囊

3.3.1.肝庇護劑：(85/1/1、88/3/1、94/7/1、108/11/1、114/6/1) 1.肝硬化、肝炎患者，限下列情形之一者，得由醫師依肝功能和影像檢查或病理切片檢查確實診斷後，視病情需要處方之。（94/7/1、114/6/1） （1）HBV（+）或HCV（+）之病患且GOT或GPT值大於等於正常值上限1倍以上。 （2）任何原因所引起之肝硬化且GOT或GPT值大於等於正常值上限1倍以上。 （3）HBV（-）及HCV（-）之病患，GOT或GPT值大於等於正常值上限2倍以上。 2.肝庇護劑之使用，門診以口服一種為原則；使用於高血氨症(hyperammonemia) 之肝庇護劑應檢附氨之異常報告。 3.使用肝庇護劑應檢附肝功能報告，該報告有效期為三至六個月，逾期應再複查。(108/11/1) 4.肝功能檢查如檢查結果正常，應停止用藥，在檢查未得結果前，所用藥物以一週為宜。

2.4.3.Pentosan Polysulfate Sodium (如Elmiron Cap)(92/12/1) 1.用於間質性膀胱炎。 2.病患應同時符合下列情形： (1)出現尿急、頻尿、骨盆腔疼痛、夜尿症狀一年以上。 (2)尿液常規檢查或培養無感染，及尿液細胞學檢查無惡性細胞。 (3)麻醉下膀胱鏡水擴張後出現腎絲球狀出血（glomerulation）或Hunner's潰瘍，或未出血但膀胱容量在麻醉下小於500毫升。 (4)連續二天排尿日誌顯示每次排尿量少於300毫升，且每天排尿次數至少大於十次以上。 (5)曾以傳統治療（包括膀胱擴張、藥物、物理治療等）治療四週以上仍無效果者。 3.原則上每一療程以六個月為限，療程結束前應評估其療效，如症狀未有改善且無不良反應出現者，可再繼續另一療程。 4.需經事前審查核准後使用。

3.1.2.Sodium glycerophosphate(如Glycophos)：（111/1/1） 1.限用於接受靜脈營養補充，且臨床上有低血磷及相關症狀的病人使用。 2.早產兒有臨床需要者。 3.用於成人以使用7日為限。

3.3.7.Sodium bicarbonate成分之口服製劑給付規定：(95/8/1、96/12/1) 限用於代謝性酸中毒。

6.2.4.Montelukast sodium (如Singulair Coated Tab、Singulair Chewable Tabs)：(90/7/1、107/2/1、111/2/1、113/8/1) 1.限用於6歲以上「輕度至中度持續性支氣管哮喘」疾患(111/2/1)。 2.病歷上應詳細記載上個月發作次數、頻率及PEFR值之變化。 3.每日限用1粒。(113/8/1) ※「輕度持續支氣管哮喘 (mild persistent asthma)」之定義： (1)氣喘發作次數每週多於一次，但並非每天發作。 (2)發作時會影響日常生活及睡眠。 (3)夜晚發作次數每月多於二次。 (4)尖峰呼氣流速 (Peak Expiratory Flow Rate；PEFR) 或第一秒呼氣量大於80%預測值；每日變異值為20-30%。

6.2.5.Montelukast sodium 4mg(如Singulair Chewable Tab. 4mg、Singulair oral granules 4mg)：(92/1/1、100/7/1、107/2/1、111/2/1、113/8/1) 須符合下列各項條件： 1.限用於「輕度至中度持續支氣管哮喘病患」。 2.Chewable Tab. 4mg限用於2歲以上未滿6歲、oral granules 4mg限用於6個月以上未滿6歲(111/2/1)。 3.病歷上應詳細記載上個月發作次數、頻率。 4.每日限用1粒(包)。(113/8/1)

10.3.6.Ceftazidime+avibactam sodium(如Zavicefta): (109/6/1、113/4/1） 1.限使用於病人有下列條件之一，且經感染症專科醫師會診，確認有carbapenem抗藥性革蘭氏陰性菌感染之可能或明確證據而需使用者；申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料：(109/6/1、113/4/1） (1)複雜性腹腔內感染 (2)複雜性泌尿道感染 (3)院內感染型肺炎 (4)其他臨床感染症懷疑為對carbapenem具抗藥性之感染。(113/4/1） 2.在經感染症專科醫師會診確認使用者，以經驗療法使用後細菌培養結果，若非對carbapenem具抗藥性，則限定使用7天。(113/4/1） 3.使用不得超過14天，如因臨床需要而確有延長治療之必要，需經感染科醫師再照會評估認可，且照會紀錄應留存病歷備查。(113/4/1）

1.3.2.1.Sodium valproate注射劑 (如Depakine Lyophilized Injection)(89/7/1、93/2/1、93/6/1、102/10/1) 限癲癇症病患使用，且符合以下其中之一項者使用： 1.對phenytoin注射劑無效或無法忍受phenytoin副作用且無法口服valproic acid之病患。 2.癲癇連續發作 (Seizure clusters) 之病患。 3.癲癇重積狀態(Status epilepticus) 之病患。